お申込みフォーム お名前（必須） フリガナ（必須） 生年月日（必須） 性別（必須） 選択してください男性女性その他 郵便番号（必須） 住所（必須） 電話番号（必須） Eメール（必須） 当院からの連絡方法（必須）下記からご都合の良い方法を1つ選択してください。 電話 メール どちらでも可 電話を選択された方比較的繋がりやすい時間を選択してください。 選択してください9時〜11時12時〜13時14時〜17時 人間ドックコース（必須）ご希望のコースを選択してください。 選択してくださいベーシックドック(ﾊﾞﾘｳﾑ)ベーシックドック(胃ｶﾒﾗ)メンズドック(ﾊﾞﾘｳﾑ)メンズドック(胃ｶﾒﾗ)レディースドック(ﾊﾞﾘｳﾑ)レディースドック(胃ｶﾒﾗ)エグゼクティブメンズドックエグゼクティブレディースドック【簡易ドック】ABC検査【簡易ドック】胃部X線【簡易ドック】胃部内視鏡コース内視鏡(胃カメラ)単独コース胃カメラ生活習慣病コース【女性専用】リウマチがん検診パック【男性専用】リウマチがん検診パック ※胃カメラ検査は、月・木・金・土（午前）のご予約に限ります。 人間ドック料金 ＞ 簡易人間ドック料金 ＞ 胃カメラ検査料金 ＞ 検査オプション（必須）追加を希望されるオプションを選択してください。（複数選択可） オプション（すべて税込価格） 選択しない ピロリ菌検査3,300円 ペプシノーゲン検査3,300円 ABC検診セット5,500円 腹部エコー検査5,500円 乳腺エコー検査5,500円 マンモグラフィー検査6,600円 子宮頸がん検査5,500円 HPV検査(子宮頚部細胞診と同時検査）5,500円（税込） HPV検査（単独）8,800円 婦人科エコー検査5,500円 喀痰細胞診検査3,300円 甲状腺機能検査6,600円 骨粗しょう症検査5,500円 血管年齢検査2,200円 頸動脈エコー検査5,500円 アレルギー体質検査2,200円 風疹検査（HI法）3,300円 鎮静剤(胃カメラ)11,000円 ※婦人科検査は、火・水・金（午前）のご予約に限ります。 オプション検査一覧 ＞ 第１希望日（必須）受診を希望される日時を入力してください。予約可能時間→月・木・金・土曜の9時〜10時45分（祝日を除く） 第２希望日（必須）受診を希望される日時を入力してください。予約可能時間→月・木・金・土曜の9時〜10時45分（祝日を除く） プライバシーポリシー同意（必須） 同意 プライバシーポリシー（別ページで開きます） メッセージ 送信する 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
